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脂肪肝治则疏肝健脾化瘀消痰

2014年10月20日 10:33
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  脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。现代医学认为,肝脏是脂肪代谢的重要场所,当肝脏对脂肪合成能力增加或转运能力下降时,脂类物质便可在肝内贮积,形成脂肪肝。脂肪肝虽是良性病变,但约25%可发展为肝纤维化,8%可发展为肝硬化。

  病因  痰瘀互结  肝络阻滞

  中医学文献无脂肪肝病名,根据其病因病机及临床表现,一般归属积聚、胁痛、痰浊、瘀血等范畴。杨牧祥认为,血脂是水谷所化之精微物质,是血液的重要组成部分,在生理情况下,由血脉输布全身,起到营养机体组织器官的作用。血脂的生成和运行关键在于肝脾。脾主运化,为气血生化之源;肝主疏泄,主藏血,关系着血液的贮存、运行与血量的调节。一旦脾失健运,肝失疏泄,血脂失于输布,留滞于肝,即谓浊脂,此浊脂中医学贯以痰概之,血液运行不畅而为血瘀,故言痰瘀互结于肝,形成本病。

  杨牧祥指出,该病乃浊脂随血藏于肝,肝失疏泄,在肝内形成瘀滞,所谓“痰瘀互结”。其病因复杂,慢而隐蔽,多由长期饮食不节,嗜食肥甘,情志不舒所致。其病机以肝脾功能失调为病之本,痰瘀互结,阻滞肝络为病之标。病成之后,病本未愈,标实难除,标本相互作用形成恶性循环,成为该病缠绵难愈的重要因素。

  高脂血症性脂肪肝患者临床症状大多不甚明显,或仅有倦怠乏力,或脘腹轻度不适,或胁肋胀痛、刺痛等。就诊时多是在常规体检中偶然发现有血脂增高,尤其是甘油三酯增高,肝肿大,或血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶的轻度和中度增高,或因其他疾病进行B超或CT检查时,确诊为脂肪肝。因此,杨牧祥临床非常重视化验室及B超、CT等检查结果,以便确诊。

  治则  疏肝健脾  化瘀消痰

  肝藏血,职司疏泄,体阴而用阳,故有刚脏之称,治肝之病,杨牧祥尊崇《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”和清代医家林佩琴编著《类证治裁》所谓:“大抵肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和,正仿《内经》治肝之旨也”的原则,以疏肝健脾、消痰化瘀立法,经多年临床筛选研制经验方脂肝泰方,由茵陈15克,郁金10克,柴胡10克,炙黄芪30克,炒白术15克,泽泻10克,丹参15克,生大黄10克,生山楂15克,枳实10克,制首乌15克组成。

  方中茵陈、郁金、柴胡疏肝利胆,清利湿热,促使脂肪降解;炙黄芪、炒白术补气健脾祛湿,而且也体现了“见肝之病,当先实脾”的治疗法则;泽泻除水湿、消痰浊;丹参活血通络,祛肝经之瘀;生大黄通腑导滞,降浊祛脂,与泽泻配用,分流疏导,使邪有去路;生山楂祛瘀消积;枳实行气消痞,理脾导滞,且与升散之柴胡相配,一升一降,调畅气机,以利于气血运行;制首乌补肝肾,益精血,使之利湿而不伤阴,活血而不耗血。诸药合用,旨在清除痰浊瘀积,调节肝脾功能,疏通气血壅滞,从而达到断本清源,除浊导滞,分流疏导,消通净脂的目的。

  本病在病变过程中,因其病因、年龄体质、病史各异,本有虚实,标有兼杂,处方遣药应以证权变,要善辨舌脉于细微,从中权衡虚实、痰瘀孰之轻重。若腰膝酸软,筋骨无力,肝肾亏虚的老年人或体弱者,酌加桑寄生30克,杜仲10克,以补肾壮腰;若胁肋胀痛,急躁易怒,肝郁气滞者,酌加香附10克,川楝子10克,以疏肝理气;若头晕且胀,面红目赤,胁肋灼痛,肝郁化火者,酌加栀子10克,龙胆草10克,黄芩10克,以清肝泻火;若大便干结难下,热郁津亏者,酌加生地黄、玄参、麦冬各15克,以滋阴增液通便;若嗳气泛酸,肝胃失和者加旋覆花10克(布包),代赭石15克(先煎),柿蒂10克,生杷叶15克,姜竹茹10克,以降逆止呕。若苔白厚腻,脉缓者,为痰湿偏盛之象,酌加茯苓15克,白蔻仁10克(后下)、薏苡仁15克,以助健脾理气祛湿之功效。若舌淡红瘀暗或有瘀斑、瘀点,脉涩者,为瘀血偏重之征,重用丹参30克,酌加赤芍15克,虎杖30克等活血化瘀之品。若血瘀日久不愈,胁下癥积者,酌加水蛭6克,三棱10克,莪术10克等,以助逐瘀消癥之功效,但应中病即止,以防伤正。

  病案举隅

  梁某,男,46岁,已婚,河北省石家庄市人,2001年9月23日初诊。主诉胁肋胀而不适,时作刺痛,伴倦怠乏力半年余,舌质暗红,苔白腻,脉弦涩。20天前体检时血脂检查:甘油三酯3.7mmol/L,总胆固醇7.6mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇6.4mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇2.0mmol/L。肝功能:丙氨酸氨基转移酶86U/L,天门冬氨酸转移酶36U/L,总胆红素19μmol/L。B超检查:肝脏轻度肿大,表面光滑,肝实质回声近场增强,远场衰减,肝内小血管显示欠清,脾脏不大。提示:脂肪肝(中度)。

  中医诊断:胁痛,证属肝郁脾虚,痰瘀阻络,西医诊断:高脂血症、脂肪肝。治以疏肝健脾,活血祛瘀,化痰通络。

  方药:茵陈15克,郁金10克,柴胡10克,炙黄芪30克,炒白术15克,泽泻10克,丹参15克,生大黄10克,生山楂15克,枳实10克,制首乌15克,赤芍15克,虎杖30克,红花10克。共14剂,每日1剂,水煎服,分早晚饭后两小时温服。

  二诊:2001年10月7日,患者体倦乏力减轻,仍有胁肋胀痛、刺痛,偶有口苦,舌质暗红,苔白略腻,脉弦。上方减红花、赤芍,加青皮10克,黄芩10克,龙胆草10克,继续服用14剂。

  三诊:2001年10月21日,患者体倦乏力明显减轻,口苦、胁肋刺痛消失,仍胁肋胀痛,舌质淡红而暗,苔白,脉弦。处方:茵陈15克,郁金10克,柴胡10克,炙黄芪30克,炒白术15克,泽泻10克,丹参15克,生大黄10克,生山楂15克,枳实10克,制首乌15克,虎杖30克,青皮10克,陈皮10克,绞股蓝15克。继续服用14剂。

  四诊:2001年11月4日,患者无明显胁肋疼痛,偶有乏力,舌质淡红,苔白,脉弦。继续服用上方14剂,巩固疗效。

  五诊:2011年11月18日,患者无明显不适,舌质淡红,苔白,脉略弦。各项指标趋于正常。随访半年未复发,达到临床控制标准。嘱低脂饮食、避免不良情绪刺激。

  按  结合病史得知,本例患者由于情志不遂,肝气不疏,木旺克土,脾失健运,酿生痰湿,阻滞肝络,气血不畅,形成本病。肝气不疏,瘀血阻滞,故见胁肋胀痛;脾气亏虚,脾失健运,故见倦怠乏力;舌质暗红,苔白腻,脉弦涩,为痰瘀互结之象,故治以疏肝健脾,活血祛瘀,化痰通络,采用脂肝泰方,疏肝健脾、消痰化瘀,加赤芍、红花、虎杖,增加活血化瘀之力。二诊脾虚减轻,由于患者肝郁日久化火,故减红花、赤芍,加青皮、黄芩、龙胆草,疏肝理气,清泻肝火。三诊患者肝火已消,故去黄芩、龙胆草,加陈皮、绞股蓝,理气调肝,现代药理研究表明,绞股蓝、虎杖等药物具有显著降低血脂、调节肝功能作用。以基础方加减治疗约2月,血脂和肝功能明显改善。由于高脂血症性脂肪肝的形成与日常不良的生活习惯、情绪波动等多种因素有关,因此病情好转后,还需注意低脂饮食、调节情志,防止病情反复。


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