肝风是指在病变过程中出现具有动摇、眩晕、震颤、抽搐等症状的病证，以“风性主动”为特征。肝风之名由来已久，但其内涵，古今有异。现下，中医病名阐述西医疾病比比皆是，对肝风病辨证也有不同，如神经系统疾病的肝性脑病及肝豆状核变性在症状上都可以表现为震颤、抽搐，可归结于肝风范畴，中医治疗原则基本相同，但从西医角度来看，两种疾病的治疗原则及方法却相差甚远。本文就肝风的内涵进行探讨。
肝风证的含义
肝为风木之脏，体阴而用阳，风属阳善动而不居，复感火热之邪，因致肝阳浮动或阴血耗伤，不能敛阳，阳气浮动而化风。前者为实，后者为虚。二者皆有阳气浮动化风所致，从而筋脉失养，故出现肢体震颤、抽搐、眩晕等症，称为肝风，内经所谓的“诸风掉眩，皆属于肝”见于《素问•至真要大论》，肝藏血，主身之筋膜，开窍于目，若肝有病变，木失滋养，伤及所合之筋，所主之窍，则见肢体摇摆震颤，目眩头晕。经过整理和释义，肝风目前总结有四种含义 。首先所谓的肝风，隶属于五脏中风，即“风中于肝”所致的病证，为脏腑中风之一。谓“以春甲乙伤于风者，为肝风；以夏丙丁伤于风者，为心风；以季夏戊已伤于邪者，为脾风；以秋庚辛中于邪者，为肺风；以冬壬癸中于邪者，为肾风”见于《素问•风论》，“肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干善怒，时憎女子，诊在目下，其色青。”《金匮要略•中风病脉证治》有“肝中风者，头目，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。”汉•华佗《中藏经•风中有五生五死》有“风中有五者，谓心肝脾肺肾……肝风之状，青色围目连额上”，“肝肾中风，则手足不遂。风之厥，皆由中于四时不从之气，故为病焉”。风有真风、类风之不同，唐宋之前，肝风多指外感风邪入里之阐述，凡是由外感风寒所致者，为风邪。如《九宫八风》之风占病候，《岁露论》之虚风实风，《金匮真言论》之四时风证，《风论》之脏腑中风。以上之肝风，皆指外邪而言，指肝伤于四时不正之邪风，是属外风所致的病证之一，是古代的病证名，与后来指的肝风名同实异，迥不相侔。唐宋之后，肝风大都指的是肝阳化风之肝风。这就是第二种含义，即“风气内动”，即“内风”。内风的实质是肝阳不潜于阴液，妄自动越。如《类证治裁》说：“风依于木，木郁则化风。”《吴中珍本医籍四种•柳宝诒医论医案》日：“木性化风，风木不和，则上越而为肝风之病。”，《吴中珍本医籍四种•缪松心医案》谓：“肝气郁勃化风”，“肝阳亢逆，化风内动。”，《柳选四家医案•评选静香楼医案》云：“肝不柔而风动。”总之，肝风责之于肝木失和。从上述我们不难，“肝阳化风”是“肝阳亢而无制”的上实下虚之证，是狭义的“肝风”，这就是肝风的第3种含义。另外，肝气、肝火最易引起肝风，“内风，乃身中阳气之变动”见之于《临证指南医案》，而肝火本身即是阳气亢盛的表现。《医学衷中参西录》日：“盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。”气属于阳，肝郁气逆，阳气亢奋，亦可化为风阳，故《医碥》说：“内风即气尔”。而且气有余便是火，肝气郁勃，“肝木失其常性，从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳”(《临证指南医案》)。故肝气郁结、肝火炽盛易致风阳亢逆；善动不居为风的特性，而肝气、肝火均具此特性。《知医必辨》日：“肝气一动，即乘脾土”，“又或上犯胃土”，“又或上而攻心”，“又或上而侮肺”，“又或上及巅顶”。其攻冲之剧烈，“如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。”肝火之性更是亢烈善行，《成方便读》言之：“其性易动，动则猖狂莫制”。《王旭高医书六种》谓：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外，皆能为病”见之于。故诸种病机中肝气、肝火最易动风，因而《临证指南医案》云：“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实同是一源。”《王旭高医书六种》亦云：“肝气、肝风、肝火，三者同出异名。”这也许就是说明肝风最容易由肝气、肝火引起，往往肝气变动、肝火上炎导致的就会是肝风内动。第四，病证名，《临证指南医案•华岫云按》的注释中首次提出：“肝风一证，患者甚多，因古人从未以此为病名，故医家每每忽略。余不辞杜撰之咎，特为拈出，另立一门，以便后学考核云”。“肝风”作为一类病名，不包括口眼斜、半身不遂、突然昏仆等一类中风的证候表现，而用以概括眩晕、耳鸣、头胀痛等肝阳上亢的症状和心悸等肝火上炎的症状，但1983年后就很少使用肝风这一病名。
肝风证的病机
所谓的肝风一般即指肝风内动，主要表现为筋脉的病变。肝主筋，体阴用阳，合刚柔之德。筋之性与肝类似，刚劲与柔韧相兼。《杂病源流犀烛》言：“惟其德属木，故其体本柔而刚”。《内经》称肝为将军之官，言其禀性刚暴强急。筋为肝所主，肝柔则筋柔。若肝木不和，筋则不柔，筋不柔则为风。《柳选四家医案•评选静香楼医案》云：“肝不柔而风动”。临床上凡导致肝木失和、刚柔失济，均可使筋脉失其柔和之性而形成风证。肝风内动主要责之于肝脏，与脾、肾密切相关。
肝气不疏，郁勃化风：肝主疏泄，功善宣散郁滞，疏调气机，且性喜条达而恶抑郁。若肝疏泄有常，气机通畅，气血调和，肝能遂其伸展舒畅之性，则筋柔脉和。《读医随笔》日：“肝气愈郁愈逆，疏泄之性横逆于中，其实者薄而上冲，其虚者折而下陷，皆有横悍逼迫之势而不可御也”。《杂病源流犀烛》言：“肝，其性条达而不可郁，其气偏于急，而激暴易怒，故其为病也多逆”。肝失疏泄，气血不和，乱动妄行，可使筋脉失和而生风。《类证治裁》则更明确地指出：“风依于木，木郁则化风。《医旨绪余》言：“木性上升，怫逆不遂则郁。故凡胁痛耳鸣，眩晕暴仆，目不认人，皆木郁症也。当条而达之，以畅其挺然不屈之常。”文中所述耳鸣、眩晕、暴仆等皆为风动的表现；肝火炽盛，木火生风：无论外感火热之邪，肝火热极，还是内伤之肝经郁热郁火均可致肝风内动。《吴中珍本医籍四种•柳宝诒医论医案》日：“木郁则化火，火郁则生风”。《医学衷中参西录》言：“盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风也。”由于“内因之病，火为最烈”见之于《医醇剩义》，致使阳气鼓动，妄行不宁，越动不羁，形成肝风内动之证。《血证论》云：“风火交煽，则身不可转侧，手足抽掣。”风乘火势，火借风威，火炽风煽，使筋脉柔和之质尽失，刚暴之性太过，内风由起；肝气虚寒，筋急动风：《素问•生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”筋脉不仅赖阴血滋润，还需得阳气温养方能柔和活利。《四圣心源》日：“筋膜者，肝木之所生也。肝气盛则筋膜滋荣而和畅。”肝属木应春令，其阳气温升的作用对机体至为重要。如《证治心传》所说：“夫肝体固赖阴血为养，而其所以为将军之性，寄龙相之威者，以真阳之为本也。肝阴不足固多为患，而肝阳亦为至要。”。《太平圣惠方-治肝虚补肝诸方》说：“夫肝虚则生寒，……关节不利，筋脉挛缩”。《严济生方•肝胆虚实论治篇》指出：“方其虚也，虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，……眼生黑花”，“关节不利，筋脉缩”。并专制柏子仁汤，“治肝气虚寒，两胁胀满，筋拘急，腰膝小腹痛，面青口噤”。《三因极一病证方论》亦有补肝汤，治肝经虚寒，筋脉拘急之证。凡此均说阳气不足，肝气虚寒，可使筋急而动风；土虚木横，内动肝风：肝属木，脾属土，肝具疏土之职，脾有培木之德，二者相互为用，相互影响，即五行相乘相克之理论。尤其肝为刚脏，刚性难驯，其病最易传脾。《知医必辨》云：“肝气一动，即乘脾土”。《临证指南医案》说：“风木过动，中土受戕，不能御其所胜”。“横悍逼迫之势不可御”见之于《读医随笔》，遂致内风横肆。《成方便读》言：“夫胃者土也，五脏六腑之海也，万物所归。风属木，故风邪最喜乘之。”《柳选四家医案•评选环溪草堂医案》言：“土衰则木横，木横则土益衰”，“土虚木胜，内风动跃”。以上皆可反应肝风内动与脾脏的相乘相克关系；痰湿壅盛，痰引肝风：中医认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器。《景岳全书》云：“盖脾主湿，湿动则为痰”。《医阶辨证》言：“痰因湿而生者，病在脾。”由于脾失健运而致痰湿壅盛。制痰者木也，若痰邪壅盛于中，每易引发肝木之制。肝因痰激，痰引肝急，亢而向上，遂引动肝风；精亏阳衰，内生肝风：肝属木，肾属水，水滋而木荣，既肝肾同源之论。肾阴亏虚，水不涵木可致动风。然阴阳相互为用，肾阴作为一身阴液的根本，能够上承以涵肝、济心、滋肺、润胃，实有赖肾中阳气的蒸腾气化。《“肾中真阳之气，氤氲煦育，上通各脏腑之阳；而肾中真阴之气，即因肾阳蒸运，上通各脏腑之阴。”见之于《医原》，故肾阳虚衰，不能蒸腾阴液上承以滋养肝木，亦可致动风。尤其肾主藏精而化生肾气，肾中精气蕴涵阴阳两方面功用。若肾中精气亏耗，日久肾阳衰微，无以化生阴液上承，可致肝木失养，肝风内动；瘀血内蓄，肝风上扰：肝主藏血，收受一身之血而藏之，《素问•缪刺论》言：“人有所堕坠，恶血留内”。若跌仆损伤，瘀血内蓄，败血归于肝，可使肝木失和而致肝风内动。瘀血留滞，新血不生，影响肝脏藏血功能，肝筋不润，筋失柔和而肝风内动。
肝风证与肝豆状核变性
肝豆状核变性又称Wilson病，为常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，临床有肝脾肿大、腹水、震颤、扭转痉挛、精神障碍等多种表现。历来中医学将其归属于“黄疸”、“积聚”、“颤证”、“癫狂”等范畴，但很少将该病归结于肝风范畴，事实上，将肝豆状核变性归结于肝风应该有充分理论基础和临床证据。
中医认为先天不足是引起本病的根本原因，情志失调、饮食不节、劳倦内伤等可诱发和加重肝豆状核变性，发病以青少年多见，多起病缓慢，逐渐加重。目前大致认为先天禀赋不足，后天脾胃运化失常，泌别清浊功能受损，铜浊积聚体内伤及脏腑为其病机，主要责之于肝脏，与脑、脾、肾密切相关。本病为本虚标实证，铜毒、湿热、瘀血、痰浊内蕴，毒邪为害，而变生诸症。西医根据铜代谢及WD的病理生理研究结果，将WD分为肝铜蓄积期、肝铜饱和释放期、脑症状期、治疗后铜相对平衡期和终未期 。肝脏铜的沉积可致肝疏泄异常，肝气不疏，郁勃化风。《临证指南医案》指出：“初为气结在经，久则血伤入络”。肝脏络脉为气血汇聚之处，毒伏肝脏，日久入络，其邪毒、瘀血、痰浊之间的影响通过络脉来实现，肝脏成为肝豆状核变性的主要病变部位。铜毒损伤肝脏一旦发病，正邪交争常表现两种形式：①邪盛正衰可表现为发病急骤，进行性黄疸的急性肝功能衰竭表现，多预后不良。②正虚邪恋、病势胶着可见表现一过性黄疸或持续性肝功能异常，迁延难愈，进入瘀血内聚，肝风上扰 。铜毒入脑，可引起基底节病变，神经细胞和胶质细胞变性，以豆状核最严重，临床主要表现为震颤，肌张力障碍，舞蹈样运动，运动障碍或步行障碍，符合肝风症状描述的动摇、震颤、抽搐等表现。wD发病与脾胃有关，脾为后天之本，主运化，脾胃系统既是人体气血生化之源，又通过脾升胃降推动肠腑将糟粕之毒排出体外，若饮食不节，内损脾胃，铜毒留而不去，则可土虚木横，内动肝风，铜毒与痰浊互结，痰毒上犯于头，阻碍清阳之运转，堵塞清灵之所，蒙蔽清窍，清窍不利，致痰湿壅盛，引动肝风。湿热内生，蕴久不化，火热湿交阻则可致肝火炽盛，木火生风，继而内扰心神，致神志异常；痰毒阻气机，血行不畅，痰毒与瘀血互结，则成瘀血内蓄，肝风上扰。铜浊毒邪蓄积损害肾脏，可表现为蛋白尿、糖尿、血尿、浮肿、低尿酸血症、低血钾和肾小管中毒以及不同程度的肾功能不全，日久肾中精气亏耗，肾阳衰微，无以化生阴液上承，可致肝木失养，肝风内动。肝肾同源，肾阳不足，则无以滋养肝阳，肝阳匮乏则筋脉失去滋润，柔和失利，而致肝气虚寒，筋急动风。从上述肝豆状核变性的中医病机分析，不难看出与肝风证病机完全符合，体现了中医的辨证论治思维。
肝风证是指由多种原因导致肝肾阴亏，使筋脉失于濡养滋润而出现手足抖动、蠕动、头摇、震颤、项强、角弓反张、昏仆等一系列具有动摇不定，类似风的症状的病证。肝豆状核变性的I临床表现基本符合上述描述，肝豆状核变性临床表现大都为肢体震颤、扭转痉挛、精神障碍，可以归纳为肝风一证。所以，将肝豆状核变性与肝风的联系是符合中医辨病辨证思维的。
