丙肝合并脂肪肝治疗病例

　　患者**，男性，50岁，因“查体发现肝功能异常5天”住院。患者精神、食欲可，无不适主诉。否认肝病家族史，父亲为高血压患者。患者饮酒20年，约100～200g/d;查体B超提示脂肪肝20年，发现高血压病10余年，最高达180/100mmHg，入院前服用依那普利5mg bid(2次/天)，血压控制不平稳，波动于150/90mmHg左右;入院前5天查体发现糖耐量降低：空腹血糖6.3mmol/L，餐后1小时血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L，餐后3小时血糖：6.7mmol/L，当地医院予以二甲双胍治疗;查血脂：TG：6mmol/L。

　　查体：血压150/90mmHg，体重88kg，身高168cm，腰围112cm，身高168cm，体重指数约为31。中医查体：舌质胖，舌苔白腻，脉弦滑。

　　化验检查：肝功能轻度异常(ALT:71.4U/L，TBil：19.9mmol/L，余基本正常)，空腹血糖：6.72mmol/L，餐后小时血糖10.19mmol/L，TG：2.19mmol/L，胰岛素测定：43.58mmol/L，彩超提示：肝实质回声间均匀，深部组织衰减，脂肪肝，抗-HCV阳性，HCV-RNA定量：3.2*10^4Copies/ml。

　　入院诊断：病毒性肝炎丙型慢性轻度、酒精性脂肪肝、高血压病3级、高甘油三酯血症、葡萄糖耐量异常。

　　入院后予以治疗：

    1.忌酒。

    2.饮食疗法：患者肥胖，应控制热量摄入。建议每天热量应控制在约1600Kcal/d左右，补足热量，注意补充蛋白质、维生素，脂肪不超过35～45g/d，本患者存在糖耐量异常，予以适当控制食糖、各种甜食及高热能食物，适量增加了蛋白质摄入，约120～150g/d，同时限制高脂饮食，尤其限制含饱和脂肪酸丰富的动物脂肪摄入，其余热量用碳水化合物补充，限制食盐，每天约6g左右。鼓励饮水，以促进机体代谢及代谢废物的排泄。

    3.运动疗法：嘱患者从轻度有氧运动开始，逐渐达到中度有氧运动。运动选用快速步行，开始10分钟的准备期，达到靶心率100～120次/分后，坚持30～40分钟，每周5次，待患者适应后逐渐加量至每周7次，运动时间延长至1小时。

    4.药物治疗：西药予以多烯磷脂酰胆碱等清除氧自由基、保护肝细胞膜、调节脂代谢治疗，予以依那普利降压治疗，并予以中药汤剂健脾、祛湿、软肝、调脂治疗。住院10天后加用聚乙二醇干扰素α-2a 180ug ih qw联合利巴韦林300mg tid抗病毒治疗。

    患者住院治疗15天后，血压控制于130/85mmHg左右，体重下降2kg，腰围达到108cm，肝功能恢复基本正常(ALT:22.2U/L，TBIL:17.4umol/L)，血脂(TG：1.88mmol/L)，胰岛素测定：27.61，空腹血糖6.13mmol/L，餐后2小时血糖8.37mmol/L，提示胰岛素抵抗亦明显改善，效果明显，故避免了应用具有肝损害的降脂药及改善胰岛素抵抗药物、较多的降压药。住院1个半月时，血压稳定于120/80mmHg左右，体重下降5kg，腰围达到102cm，舌质红，舌苔润，脉弦。肝功能持续基本正常(ALT:30U/L，TBIL:18.4umol/L)，血脂(TG：1.11mmol/L)，胰岛素测定：12.9，空腹血糖5.04mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L，复查HCV-RNA定量：〈80Copies/ml，提示患者中心性肥胖明显减轻，胰岛素抵抗缓解，高甘油三酯血症消失，血压得到良好控制，肝功能恢复正常，同时因为患者肝脏脂肪变性改善丙型肝炎抗病毒疗效得到明显提高，丙肝病毒已阴转，实现了早期应答，肝脏炎症反应、组织学进展明显控制。

    治疗2月余时复查彩超提示肝脏实质回声均匀，深部组织衰减消失，肝胆胰脾未见异常，提示脂肪肝影像学消失。随诊6个月，患者继续行丙型肝炎抗病毒治疗，患者继续坚持运动疗法及饮食疗法，体重逐渐下降至79kg，腰围下降至96cm，复查彩超仍提示肝胆胰脾未见异常，肝功能持续正常，HCV-RNA定量持续〈80Copies/ml。